[케이스스터디] 대장암 CASE STUDY: 간호진단/ 간호중재/ 간호과정

대장암 CASE STUDY: 간호진단/ 간호중재/ 간호과정
간호사례/ 간호진단/ 간호과정

      : 환자 정보         : 간호사정

※ 가상의 인물을 설정하여 작성된 것입니다.

▼간호사례

■ 시나리오

유OO님은 45세 여성이다. 22년 1월 말, 1년 전부터 변비와 3개월 전부터 시작된 혈변 및 점액변으로 병원을 방문하게 되었다. CVS 검사 상 r/o Sigmoid colon cancer로 진단받고 복강경으로 진행되는 저위전방절제술 + 림프절 절제(자궁절제술, 왼쪽 요방광연결술, 대동맥 림프절 절제, 충수절제술) 수술 받기 위해 2023년 2월 5일 입원하였다.

2023년 2월 6일 수술 후 "아 너무 아파..", "으으.." 등 통증을 호소하였다. 라운딩 시 손을 배쪽으로 가져가며 얼굴을 찡그리며 간간히 신음소리를 내는것이 관찰되었다.

 

■ 환자정보

이름	유OO	나이	45Y
성별	F	음주여부	유
흡연여부	유	주증상	복부 불편감 및 점액성변, 급성통증
진단명	대장암	입원동기	1년 전부터 변비와 3개월 전부터 시작된 혈변 및 점액변으로 CVS 검사 상 r/o Sigmoid colon cancer로 진단받고 복강경으로 진행되는 저위전방절제술 + 림프절 절제수술 받기 위해 입원함.
주보호자	배우자 010-XXXX-XXXX	입원일시	2023.2.5
과거력	-	수술력	-

 

▼간호진단

• 수술과 관련된 감염위험성
• 수술과 관련된 기능이상을 유발하는 위장관 운동의 위험
• 수술과 관련된 급성통증

 

▼간호과정

■ 간호사정

주관적 자료	2023.2.6 "아 너무 아파.." "으으.."
객관적 자료	2023.2.6 복강경으로 대장 절제술 시행함 침대에서 얼굴 찡그리는 표정을 보임. 간간히 신음소리 들림. 계속 배 쪽으로 손을 가져가는 모습 보임 [19:40] NRS 4점(부위 : LLQ, OP site/ 양상 : 욱신욱신 거리는)

 

■ 간호진단

수술과 관련된 급성통증

실제적이거나 잠재적인 조직손상이나 그와 유사한 손상으로 발생하는 불쾌한 감각이나 감정으로, 약한 수준에서 심한 강도로 갑자기 또는 천천히 발생하며, 3개원 미만의 기간으로 끝이 예상되는 통증

 

■ 목표/ 기대되는 결과

단기 목표	대상자는 2시간 이내에 통증이 감소하였다고 말한다. 대상자는 2시간 이내에 NRS 점수가 2점 이하로 감소된다.  4일 이내에 대상자는 진통제가 필요 없다고 말한다.
장기 목표	퇴원 시까지 대상자의 통증이 NRS 상 1점 이하로 유지된다.

 

■ 간호계획/ 이론적 근거/ 간호수행

0. 간호계획

이론적 근거

간호 수행

 

1. 주기적으로 NRS를 통해 대상자의 통증을 사정한다.

1-1. 갑작스런 통증 발생 시 대상자의 수술 부위에 문제가 발생하거나 안위에 손상이 생길 수 있으므로 주기적인 사정이 필요하다. 1-2. NRS는 통증을 숫자로 나타낸 척도로 주관적이고 다른 사람이 평가하기 어려운 통증 수치를 데이터로 보여준다.

1. 주기적으로 NRS를 통해 대상자의 통증을 사정한다.

 

2. 복부 긴장을 감소시키는 체위를 취해준다.

2. 복벽 근육 이완을 통해 복부 긴장으로 인한 통증을 감소시킬 수 있다.

2. 복부 긴장을 감소시키는 체위를 취해준다. - 복부 긴장을 감소시키는 체위: 측위, 무릎 살짝 세워 다리 구부리기. - 대상자 침대 머리와 다리를 살짝 올려 복부에 긴장이 감소되도록 체위를 취해주었다.

 

3. 복부를 지지할 수 있게끔 복대를 적용해주고 일어나거나 움직일 때, 복부를 지지하고 움직이도록 교육한다.

3-1. 복압이 상승하는 상황(기침, 웃음, 자리에서 일어나기 등)일 때, 수술 부위에 과도한 통증을 유발할 수 있다. 3-2. 절개 부위 지지를 통해 통증을 감소시킬 수 있다.

3-1. 복부를 지지할 수 있게끔 복대를 적용해준다. - 대상자에게 수술 후 복대를 적용하였다. 3-2. 일어나거나 움직일 때, 복부를 지지하고 움직이도록 교육한다. - 움직이거나 일어날 때 반드시 복부를 지지할 것을 교육했다. - 통증이 심할 경우에 일어날 때 혼자 일어서기 보다 보호자의 도움을 받을 것을 교육했다.

 

4. 조용한 환경을 조성해준다.

4-1. 환경으로부터 받는 불필요한 스트레스원을 감소시킴으로써 통증 악화를 예방할 수 있다. 4-2. 대상자가 편하게 휴식할 수 있게끔 함으로써 상처 치유, 피로 회복에 도움이 된다.

4. 조용한 환경을 조성해준다. - 처치 시 외에는 조명을 어둡게 해주었다. - 조용한 목소리로 대상자를 부르며 다가갔다. - 다른 환자의 보호자들이 큰 목소리로 이야기할 때는 다가가 양해를 구하며 조용한 분위기를 유지하도록 했다.

 

5. 방광 팽만을 예방하기 위해 유치 도뇨관을 삽입한다.

5. 방광이 팽만되면 하복부 통증을 호소하고 팽만된 방광으로 인해 골반저의 치유가 지연되기 때문이다.

5. 방광 팽만을 예방하기 위해 유치 도뇨관을 삽입한다. - 2/6 ~ 2/9일까지 유치도뇨관 적용했다.

 

6. 자가통증조절기(PCA)에 대해 설명하고 사용법을 교육한다.

6. 방법 및 특징에 대한 설명으로 대상자가 중독성에 대한 걱정 없이 자율적으로 통증 조절하도록 도울 수 있다.

6. 자가통증조절기(PCA)에 대해 설명하고 사용법을 교육한다. - PCA는 진통제의 혈중 농도를 최대한 일정하게 유지해주어 통증 감소에 효과적이고, 자주 누르더라도 일정 시간 간격을 두고 들어가기 때문에 약물 중독의 위험성이 적음을 교육한다.

 

7. 처방에 따라 진통제를 투여한다.

7. 수술 후에는 극심한 통증이 갑작스럽게 나타날 수 있으므로 처방된 진통 보조제 내역 중 약효, 작용 시간 등에 따라 대상자가 원할 시 주도록 한다.

7. 처방에 따라 진통제를 투여한다. - 갑작스런 강한 통증 발생시Tridol inj 100ml 투여했다.

 

※ 참고문헌
박현상, 조훈, & 김화선. (2016). 임상의사결정 향상을 위한 근거 기반 간호과정 시스템 개발: 대장암 간호진단을 중심으로. 멀티미디어학회논문지, 19(7), 1197-1207.
제3판 NANDA 간호진단과 중재 가이드, 현문사.
간호진단, 중재 및 결과 가이드, 현문사.
제 9판 성인간호학1,2, 수문사.
드러그인포.