간호기록 작성법 및 예시

간호수행에 일부분인 간호기록은 매우 중요합니다. 간호기록을 작성하는 방법에는 몇 가지 보편적인 지침이 있습니다. 간호기록 작성 지침과 간호기록 작성법 예시에 대해 알아보도록 하겠습니다.

 

간호기록 작성법

EMR이라는 방식을 통해 컴퓨터를 사용하여 수행한 간호의 기록을 남기는 것을 간호기록이라고 합니다.

 

간호기록 작성 지침

보편적인 간호기록 작성 지침을 사용하면 원활한 의사소통과 법적으로 간호사를 보호는 증거자료로 사용될 수 있습니다.

● 가능한 한 간호수행을 시행한 직후에 기록한다. 

● 보편적인 간호기록 지침일 뿐 각 병원 혹은 부서마다 사용하는 기록방침과 절차를 따른다.

● 정상범위에서 벗어난 모든 범위 및 대상자의 호소를 기록하고 이와 관련하여 수행한 간호행위와 그 결과를 기록한다.

● 발생시기, 처치시기, 어떠한 처치가 수행되었는지, 어디에서 발생되었는지 등 정확히 기록한다.

● 사실만을 기록하도록 하며 개인적인 판단이나 생각은 피한다.

● 구체적으로 작성한다.

● 수행된 간호행위뿐만 아니라 실패했거나 환자가 거절한 것도 기록한다.

 

간호기록 작성법 예시

지침만 보아서는 감이 잡히지 않을 수 있습니다. 예시를 살펴보며 글로 설명된 지침을 적용하면 간호기록이 어떻게 작성되는지에 초첨을 맞춰 살펴보시면 좋겠습니다.

● 단순도뇨를 시행했을 경우: 화장실을 다녀와도 잔뇨감이 남아있다고 호소함. 잔뇨 측정 시 700ml임. 단순도뇨 시행함. 단순도뇨를 통해 680ml 배출함. 소변의 색상은 straw 함. 잔뇨감이 사라졌다고 말함.

  → 잔뇨측정, 단순도뇨 시행 등 수행한 처치와 680ml 배출, 소병의 색상 등 수행결과도 기록한다.

● 환자가 주사를 거부하며 화를 내는 경우: "아무것도 하지 마.", "너네 나한테 이상한 짓 하려고 그러지."라고 고함을 침. 16시 정규처지 거부함.

  → '화를 내며 소리를 지름.'보다는 구체적으로 뭐라고 소리를 질렀는지 적어야 한다.

● 드레싱 부위에 oozing이 생긴 경우: 대퇴부위에 10cm 드레싱 적용 중임. oozing 있음. 노란색의 탁한 분비물임.

  → oozing의 크기, 양상, 냄새의 유무 등도 같이 기록하면 좋다.

● 배액관의 배액양상이 변했을 경우: J-P drainage 적용 중임. 배액양상 surgicel에서 sanguineous로 바뀜.

  → 배액양상이 비정상으로 바뀌는지 확인하기 위해 양상이 바뀔 때마다 기록하는 것이 좋다. 위의 예시는 정상적인 배액양상의 변화라고 할 수 있다.

● 혈뇨를 본 경우: 오전 11시 혈뇨를 봄. 의사에게 알림.

  → 혈뇨 혹은 혈변의 경우 언제 봤는지, 양은 얼마나 봤는지 등을 사정하고 기록한다. 경우에 따라 다르나 다음에 소변 혹은 대변을 볼 시 물 내리지 말고 간호사에게 보여달라고 설명한다.

● 통증이 있다 하는 경우: "진통제 좀 주세요"라고 함. NRS 6점임. 의사에게 알림. 처방에 따라 파세타주 투여함.

  → 통증의 양상, 지속성, 부위 등을 추가하여 간호기록을 작성할 수 있다.

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간호진단에 따른 간호목표의 예시가 궁금하다면?

간호진단에 따른 간호목표 예시를 알아봅시다.

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